様 第７号（第３条関係） 式
年 月 日
つ ば市長 宛て く
商 , 名 名氏は又 号 称
（ 者 名氏の表代）合場るあで人㊞ 法
（ 定 名氏の人理代法）合場るあで年成㊞ 未
住 所
誓 書 約
申 , 以 , がなおな。すまし約誓をとこいし者当もにれずいの号各の該 請 下
登 , 読 , 生 , 性 , 名氏はていつに所住び及申請日月者等名仮の 録 み 年 別
別 に記載するとおりです。 紙
１ 成年被後見人又は被保佐人
２ 受いな得を権復てけを定決の始開続手産破者
３ , 又 , そ , の錮刑に処せられ禁刑執行を終わりりよに定に処せられ上以この法律の規 は の
又 かいなし過経を年１てし算起ら日たっなくながとこるけ受を行執者 は
４ 13 年 26 号 26 居住第高齢第律者の成平（律法す関に保確定安のる 法 ）
条 , そ しの日から起算て消１年を経過しないし者取り２項の規定によ登録を取り消され 第 の
５ 77 暴に第律法年３成平（律法るす関等力防の為行な当不るよに員団止
） 第 ２ 条 第 ６ 号 に 規 定 す る 暴 力 団 員 又 は 同 号 に 規 定 す
る 暴（９において「力い団員等」という。者な）っ力団員でなくなたし日から５年を経過 暴
営 業 に 関 し 成 年 者 と 同 一
の い１から５までのず人れかに該当するもが理のい為能力を有しな未代成年者でその法定 行
７ , 法人であって
高 齢 者 向 け 住 宅 事 業 に
関 にまでのいずれか該ら当する者があるも５かので事務所の代表者あ１る使用人のうちに し
８ , ７ 該のいずれかにす当まる者があるもでら５使個人であって用人のうちに１かの の
（別紙）
１．登録申請者が個人である場合 ２．登録申請者が法人である場合
登録申請者
氏 名 読み仮名 生年月日 性別 住 所
登録申請者が営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者である場合, その法定代理人
氏 名 読み仮名 生年月日 性別 住 所
事務所の代表者である使用人
氏 名 読み仮名 生年月日 性別 住 所
当該法人の役員
氏 名 読み仮名 生年月日 性別 住 所
事務所の代表者である使用人
